Rata B (20mx40m), enimmäispisteet 140, aika n. 4 min
 
Kilpailu:____________________________Tuomari:__________________________
 
Ratsastaja: ___________________________________________________________
 
Hevonen: ____________________________________________________________
 
|   |   | Ohjelma | Pisteet | Huomautuksia | 
| 1. | L   I C | Radalle pituushalkaisija pitkin käynnissä Pysähdys - Tervehdys - Käyntiä Oikealle |   |   | 
| 2. | M RSR | Harjoitusravia Keskiympyrä |   |   | 
| 3. | EM | Koko rata leikkaa, temponlisäys keventäen   |   |   | 
| 4. | C S | Siirtyminen käyntiin Voltti vasemmalle, halkaisija 10 m |   |   | 
| 5. | E BH | Harjoitusravia Koko rata leikkaa, temponlisäys keventäen   |   |   | 
| 6. | C | Voltti oikealle, halkaisija 10 m   |   |   | 
| 7. | M R I | Siirtyminen käyntiin Oikealle Oikealle |   |   | 
| 8. | G | Pysähdys - Tervehdys   |   |   | 
Radalta vapaassa käynnissä
 
Yleisvaikutelma
| 1. | Ratsastajan vaikutus hevoseen x 2   |   |   | 
| 2. | Ratsastajan asento, istunta ja apujen käytön moitteettomuus x 2 |   |   | 
| 3. | Oikeiden teiden seuraaminen x 2   |   |   | 
 
Vähennykset, väärinratsastukset ‑2, ‑4, hylätty
 
 
Yhteensä: ____________
 
Keskiarvo %: ____________